Titulo VI Español

Antidiscriminación

Chautauqua Adult Day Care Centers, Inc. 

Titulo VI Procedimiento de Quejas 

Cualquier persona que piense que él o ella ha sido excluido de participar, le han negado los beneficios, o haber sido sometido a discriminación bajo el Titulo VI del Acta de los Derechos Civiles de 1964, relacionado con cualquier programa y/ o actividad administrada por Los Centros de Cuidados de Adultos Inc. del Condado de Chautauqua basado en la raza, color de piel, u origen nacional con respecto a cualquier proyecto de transportación financiado -federalmente puede presentar una queja Titulo VI oficialmente con el Coordinador de Titulo VI:

Procedimiento de Quejas

Una queja formal debe ser presentada dentro de 180 días desde que ocurrieron los hechos o cuando la alegada discriminación fue notada por el querellante. Para aceptarse para investigación, la alegación debe involucrar bases cubiertas como raza, color de piel, u origen nacional, y debe involucrar el programa relacionado con tránsito o actividad de Los Centros de Cuidados De Adultos Inc. del condado de Chautauqua.

La queja debe incluir una descripción detallada de los hechos, incluyendo nombres y título profesional de los individuos que se perciben ser las partes de quienes se está dando la queja, la fecha, la hora del día, y sitio del alegado incidente de discriminación, e información de contacto de cualquier testigo del alegado incidente.

El querellante debe completar este procedimiento documentando los detalles mencionados arriba en el formulario de quejas de Chautauqua Adult Day Care Centers, Inc. Title VI. El formulario de quejas debe ser firmado, y enviado por correo o ser devuelto a:

Karen Lucks 

Title VI Coordinator 

Chautauqua Adult Day Care Centers, Inc. 

358 East 5th Street 

Jamestown, NY 14701 

716-665-4899, option 1, Ext 2 

FAX: 716-665-4822 

klucks@seniordayprograms.com 

 

 

Chautauqua Adult Day Care Centers, Inc. 

Title VI Formulario de Quejas Información de contacto:
Nombre: 
Dirección: 
Teléfono (casa): Teléfono (trabajo): 
Dirección de correo electrónico:
Requisitos accesibles de formato? Letra grande Cinta de audio 
TDD Otro 
¿Está llenando esta querella para usted? Si* No
*Si contesta “si” a esta pregunta, favor de proceder con la información de quejas abajo.
Si es no, por favor proveer el nombre y relación de la persona por quien está dando la queja:
Por favor explique porque está llenando para una tercera persona:
Favor de confirmar que ha obtenido permiso de la persona agraviada si está llenando para una tercera persona. Yes No
Información de la queja:
Yo creo que la discriminación que experimenté fue basada en (marque todos los que aplican):

[ ] Raza [ ] Color [ ] Origen Nacional [ ] Otro: Especificar________________

Fecha de la Alegada Discriminación (Mes, Día, Año): __________

Explicar lo más claro posible lo ocurrido y porque piensa que fue discriminado. Describa todas las personas que están envueltas. Incluya el nombre y la información de contacto de la persona(s) quienes le discriminaron (si lo sabe) así como los nombres e información de contacto de cualquier testigo. Si necesita más espacio, favor de usar la parte de atrás de este formulario.

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¿Ha llenado previamente una queja del Título VI con esta agencia? Si No

 

¿Llenó esta queja con cualquier otra agencia Federal, Estatal, o local, o con una corte Federal o Estatal?

[ ] Si [ ] No

Si es Si, marcar todos los que aplican:

[ ] Agencia Federal:

[ ] Corte Federal [ ] Agencia Estatal

[ ] Corte Estatal [ ] Agencia Local

Por favor proveer la información de la persona de contacto de la agencia/corte donde lleno la queja.
Nombre: 
Titulo: 
Agencia: 
Dirección: 
Teléfono: 
Nombre de la agencia que se acusa:
Persona de contacto:
Titulo Profesional :
Numero telefonico:

 

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